Registre refus prise en charge PDSES

Dans le cadre du recensement des prises en charge durant la PDSES, merci de renseigner, pour chaque refus de prise en charge, le formulaire en ligne ci-dessous.

Ce formulaire ne concerne que les professionnels de santé, le formulaire sera transmis à l’ARS Grand Est pour un suivi par la délégation territoriale concernée.

Formulaire de registre des refus de prise en charge PDSES
Date/heure *
Address email *
Identité et/ou fonction du déclarant *
Initiales du patient *

Ordre : initiale nom puis initiale prénom
Age du patient *
Etablissement demandeur *
Service demandeur *
Si Autre, précisez : *

Indiquer NA si non applicable

Ligne de PDSES concernée *
Etablissement sollicité *
Motivation du refus *
Si autre, précisez : *

Indiquer NA si non applicable

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Formulaire de registre des refus de prise en charge PDSES